La Missione 5 – Componente 2 – Sottocomponente 1 “Servizi sociali, disabilità e marginalità sociale” inclusa nel Piano nazionale di ripresa e resilienza, prevede, tra gli altri, l’investimento 1.1 che si articola in quattro possibili categorie di interventi da realizzare da parte dei Comuni, singoli o in associazione (Ambiti sociali territoriali), quali:
- interventi finalizzati a sostenere le capacità genitoriali e a supportare le famiglie e i bambini in condizioni di vulnerabilità;
- interventi per una vita autonoma e per la deistituzionalizzazione delle persone anziane, in particolare quelle non autosufficienti;
- interventi per rafforzare i servizi sociali a domicilio, garantire la dimissione anticipata e prevenire il ricovero in ospedale;
- interventi per rafforzare i servizi sociali attraverso l’introduzione di meccanismi di condivisione e supervisione per gli assistenti sociali;
Con il DD n. 5 del 15 febbraio 2022 è stato adottato l’Avviso Pubblico n. 1/2022 per la presentazione di proposte di intervento da parte degli distretti sociali da finanziare nell’ambito della M5C2 Inv. 1.1, Inv. 1.2, Inv 1.3;
Con il DD n. 98 del 9 maggio 2022, così come modificato dal DD n. 117 del 20 maggio 2022, sono stati approvati gli elenchi dei distretti sociali finanziabili;
La proposta progettuale presentata dall’Ambito Sociale di Zona di Gallipoli sull’applicativo predisposto dalla DG Lotta alla povertà relativa al Missione 5 C2, 1.1.3 “Rafforzamento dei servizi sociali a favore della domiciliarità” è stata ammessa al finanziamento per un importo complessivo pari ad euro 330.000,00;
Le Dimissioni Ospedaliere Protette rappresentano il passaggio programmato e concordato di un paziente dal ricovero in ospedale ad un altro setting assistenziale.
Le maggiori criticità si rilevano al momento della dimissione dalle strutture ospedaliere dei pazienti cosiddetti “fragili”, la cui gestione, per condizioni cliniche precarie o per inadeguatezza socio-economica o nei casi di assenza/carenza della rete familiare. La soluzione di questa criticità passa attraverso la presa in carico globale dell’assistito secondo il concetto di creazione di una rete di protezione sanitaria e sociale.
Dopo il ricovero in Ospedale, il domicilio resta l’approdo privilegiato per la Dimissione Protetta, dove la persona può curarsi e recuperare in modo totale o parziale l’autosufficienza, affermando la funzione strategica dell’assistenza primaria.
L’attivazione dell’Assistenza Domiciliare in continuità con il ricovero ospedaliero, che nei fatti realizza la Dimissione Protetta, prevede una gestione coordinata multiprofessionale e multidisciplinare del “caso”, con importanti ricadute sullo stato di salute dei pazienti e sulla rete familiare, laddove presente.
Il Servizio, che partirà dal 01 settembr p.v., prevede l’attivazione di prestazioni socio-assistenziali integrative domiciliari della durata di 10 giorni per ciascun beneficiario da affiancare ai Servizi già esistenti, in favore di almeno 125 beneficiari nel triennio 2023-2026, organizzato come di seguito descritto:
a) n. 2 OSS per l’assistenza domiciliare
b) N. 1 addetto alle pulizie e lavanderia (assistenza tutelare integrativa) laddove richiesto
c) la somministrazione dei pasti a domicilio (tre al giorno – prima colazione, pranzo e cena) laddove richiesto
d) la formazione del personale impegnato sul miglioramento delle capacità SOCIO-RELAZIONALI
e) la costituzione di un’Equipe Multidisciplinare Integrata tra personale di Ambito e ASL che individua i beneficiari e personalizza e traccia il percorso da seguire in DIMISSIONI PROTETTE composta da:
- Assistente Sociale PUA/UVM;
- Referente del Servizio per l’Ambito;
- Assistente Sociale referente del caso del Servizio Sociale del Comune di residenza del beneficiario;
- Medico di Medicina Generale;
- e laddove presenti, i familiari entro il quarto grado o l’Amministratore di Sostegno.
Per accompagnare le attività burocratico-amministrative necessarie a seguire l’intero triennio è previsto un amministrativo esterno.
I destinatari del Servizio in oggetto sono i pazienti in Dimissione Protetta verso Cure Domiciliari di primo, secondo e terzo livello in condizioni di fragilità, non autosufficienti, affetti da malattie croniche, invalidanti e/o progressivo terminali, residenti nell’ATS/Distretto di Gallipoli.
La dimissione protetta è proposta dall’équipe medica dell’U. O. di degenza in cui il paziente è ricoverato. Nella dimissione protetta il MMG/PLS è l’unico responsabile sanitario del paziente, pertanto la stessa non può essere avviata senza il suo avallo.
L’équipe medica dell’U.O. di degenza, valutate le condizioni cliniche del paziente, attiva la procedura DOP:
a. segnala alla Direzione Sanitaria ospedaliera la necessità di attivare la Dimissione Protetta a favore del paziente;
b. la Direzione Sanitaria ospedaliera, per il tramite dell’Assistente Sociale ospedaliera, attiva la Dimissione Protetta attraverso apposita modulistica distrettuale (Richiesta, Proposta e SVAMA o SVAM-Di);
c. la Proposta di attivazione della dimissione protetta (corredata di SVAMA sanitaria compilata dal Medico di reparto e di SVAMA sociale compilata dall’Assistente Sociale ospedaliera), dopo essere stata vistata dal Direttore Sanitario del P.O. viene trasmessa alla PUA Distrettuale, previo contatto telefonico.
La PUA Distrettuale, accerta che esistano le condizioni (abitative, familiari/relazionali, economiche) per le dimissioni in regime domiciliare, contattando il MMG, i familiari, laddove presenti o il Servizio Sociale Comunale.
La condizione di domiciliarità delle cure domiciliari sanitarie e socio-assistenziali integrate (ADI) devono essere condivisi e valutati in sede di Unità di Valutazione Multidimensionale come previsto dalla Deliberazione della Giunta Regionale n. 691 del 12/04/2011 “Linee guida regionali per l’accesso ai servizi sanitari territoriali ed alla rete integrata dei servizi socio-sanitari” – Allegato SUB “B Schema di regolamento per il funzionamento della U.V.M.”.
L’U.V.M. distrettuale, convocata e presieduta dal Direttore del Distretto o suo delegato, ha il compito di:
- valutare, mediante analisi della documentazione pervenuta, la complessità assistenziale del paziente, la condizione di non autosufficienza e il bisogno socio sanitario emergente;
2. esprimere valutazione favorevole/sfavorevole all’accesso alle Cure Domiciliari. In caso di non eleggibilità l’U.V.M. ne esprime i motivi;
3. elaborare il Piano di Assistenza Individuale per l’accesso alle Cure Domiciliari socio-sanitarie integrate;
L’assistente sociale delegata UVM dell’Ambito verifica l’esistenza dei requisiti per l’attivazione dell’Equipe Multidisciplinare del Sevizio “Dimissioni Protette”, inviando la documentazione UVM (verbale, PAI e SVAMA SOCIALE) ai Servizi Sociali Comunali per il tramite della referente dell’ATS per il suddetto servizio.
Al fine di realizzare un’efficace integrazione di servizi e prestazioni è stato sottoscritto, tra Ambito Territoriale di Gallipoli e Distretto Socio Sanitario, un Protocollo Operativo che si propone di:
- promuovere e programmare attività integrative tra il personale ospedaliero e quello territoriale;
- creare una stretta interrelazione tra la fase del ricovero ospedaliero e quella della presa in carico dei servizi territoriali;
- rendere le due funzioni, ospedaliera e territoriale, più flessibili ed integrate;
- ridurre i tempi e facilitare le procedure finalizzate all’accesso e attivazione dei LEA territoriali;
- attuare gli obiettivi emergenti previsti nei LEPS (scheda 2.7.3) per le dimissioni protette in favore di persone fragili e con perdita progressiva dell’autonomia nonché di persone senza fissa dimora;
- mirare all’umanizzazione delle cure con un’offerta formativa specifica sul miglioramento delle capacità relazionali del personale coinvolto;
- fornire supporto alla famiglia e sollievo dai carichi assistenziali, coinvolgendola attivamente e responsabilizzandola nella gestione del percorso di cura fornendo strumenti e supporto pratico e psicologico nel rapporto con gli assistiti.